中山市政协十二届三次会议提案

第123045号

内容：　

    　一、大病保险发展现状

　　（一）全省的基本情况

　　2009年，湛江市率先在全省将市场要素引入社会医疗保险，采用招标方式，与商业保险公司进行合作，利用城乡居民基本医疗保险基金的结余部分向商业保险公司购买大病补充保险，实现社会医保和商业保险的共同运行，被称为“湛江模式”。2012年5月，广东省进行社会医疗保险引入市场机制扩大试点，将汕头、肇庆、清远、云浮四市列入扩大试点城市。2013年3月省政府出台《广东省开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》，继续扩大引入商业保险城市。2015年，《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）中提出，要坚持政府主办、专业承办，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。2016年，广东省也出台了《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》（粤府办〔2016〕85号），进一步明确要加强监督管理，规范商业保险机构承办服务。目前，广东省开展商业保险引入大病保险的地市数量达到14个。

　　数据显示，随着社会医疗保险和商业保险一体化经营管理的不断深入，保险业承办的各地大病保险项目保障方案也在不断优化，赔付水平持续提高，各大病保险项目起付线均值从2013年的1.78万元下降至2016年的1.49万元；封顶线均值从2013年的20.86万元提高到2016年的25.54万元，大病保险引入商业保险已经成为大病医疗保险发展完善的重要一环。

　　（二）中山的基本情况

　　中山从2014年开始实施大病保险，大病医疗保险资金从社会医疗保险基金结余基金中划转，筹资标准原则上不超过上年度社会基本医疗保险基金征收总额的1%，2018年10月1日起升至2%，参保人无须另行缴费。此外，可支付限额与参保种类、连续缴费年限有关，参保种类越多、连续缴费时间越长，支付限额越高。2017年标准为：社保基本医疗加大病保险年度最高统筹限额为346790元；社保年度基本医疗、补充医疗加大病保险年度最高统筹限额为901654元。

　　截至2018年8月，共有104344人次享受大病医保待遇，大病保险基金共支付约1.18亿元。中山曾经将市场化运作引入大病保险，但由于诸多原因，经营效果不理想，最后将所有相关工作重新收归于政府。目前，由中山人社局负责大病保险的经营运作，并通过政府购买“驻院代表”引导参保人服务的形式，解决主管单位人力等管理资源不足问题。

　　二、大病保险引入商业保险的内在动因

　　从广东省乃至全国的情况来看，在大病保险中引入商业保险，采取医疗保障制度政府与市场相结合的模式，是大病保险的发展趋势，其发展存在一定的必然性。

　　（一）经济因素：缓解运营成本压力

　　随着社会医疗保险服务制度覆盖面的不断扩大，人员配置和经费预算随之增加。虽然近年来相关经办人员队伍在不断壮大，但大部分地市还是面临较大的人员压力和工作压力。此外，保监会对25类常见重大疾病的治疗康复费用普遍在10-40万元之间，还不含部分疾病后续长期的诊疗和药物治疗费用，这与很多地区的大病保险支付限额有一定差距。因此，为了缓解运营成本压力，政府倾向于引入商业机构进行风险共担，一方面有助于缓解财政压力和医保基金运行压力，另一方面能够减轻管理成本和人员压力。

　　（二）政治因素：有利于政府职能转变

　　大病保险，普遍研究倾向于将其定义为准公共产品，即具有非竞争性和非排他性的特征，但由于其具有较强的公共属性，涉及到居民自身利益和社会和谐，因此，在大病保险执行中，政府的主导作用必须坚持，以保证其“公共属性”和服务提供的可及性、公平性。但从转变职能角度来看，却可以通过政府购买公共服务的方式将政府从大病保险的“制定者”和“执行者”变为“购买者”和“监管者”，从而使政府能够摆脱繁杂的事务性、技术性工作，转而集中各类资源专注于大病保险制度的顶层设计、资金筹集和服务监管等方面，符合政府转变职能，着重市场监管、社会管理和公共服务的要求。

　　（三）管理因素：提高大病保险保障的效率性

　　社会医疗保险和商业保险重要的区别之一在于是否具有逐利性，社会医疗保险作为医疗保障体系的重要组成部分，强调公平性和可及性，对是否盈利较少关注，主要由国家保证其资金来源，这虽然可以保证医疗保障服务的普及性，但通常会导致卫生资源配置、运作效率较低，还可能导致不必要的医疗支出。而商业保险不同，为追求利润最大化，保险公司必须在产品设计、客户体验、理赔流程等方面强调效率和质量，以吸引和留住尽可能多的消费者。商业保险公司因其逐利性而对服务效率的关注，恰好可以弥补政府对效率的不敏感，使大病医疗保障制度更好地兼顾公平、可及和效率的要求。

办法：

　　一、明确政府主导地位，走专业化运作道路

　　作为一项准公共产品，在大病保险服务供给中，必须坚持政府的主导地位不动摇，这不仅是大病保险服务公共属性的基本要求，也是维护参保人合法利益的有力保障。在政府主导的前提下，通过引入市场化因素和专业化运作，不断完善大病保险制度、提高保障水平和服务供给效率，最终实现资金投入和效果发挥的最优配比，以推动中山大病保险服务的健康、可持续运行。

　　二、探索社商合作路径，建立伙伴合作机制

　　第一，在“政府主导、专业运作”原则指导下，充分借鉴周边城市的先进经验，积极探索政府购买大病保险服务的方式方法，包括筹资渠道、保障范围合作模式和双方责任等，形成符合中山实际情况的大病保险服务购买模式。第二，强化合作意识，必须转变观念，任何一方都需要从合同出发，避免单方面做出或执行有悖于合同约定的行为，以保证合作的稳定性和持续性。第三，加强信息互通，共享大病保险相关的医疗项目、流程和费用数据，保障大病保险服务的顺利运行。

　　三、细化相关法律制度，构建监督评价机制

　　推进政府购买大病保险服务需要夯实执行基础、制度先行。应尽快细化和明确政府和商业保险公司的责任分工、合规医疗费用界定、监管部门间协调机制等相关法律法规，提高政策可操作性。同时，推动建立以参保人保障水平和满足度为核心的监督评价机制，并从保障效果、执行效率、成本控制和服务质量等方面全面进行评估，及时发现和解决问题，在保证公平性、可及性的基础上最大限度提高大病保险的社会效益和运行效率。