【内容】

   2002年世界卫生报告显示，慢病导致了45．9％的全球疾病负担，而中国已达到60％以上，我国以慢病为主的死亡数占总死亡数70％以上。通过收集、查阅近十年文献和居民健康档案，中山市城区（岐江区）慢性病社区诊断报告显示社区居民慢性病患病率为64．03％。由生活、生产方式及心理因素导致的慢性非传染性疾病（如高血压、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、职业病等，简称慢性病），已成为影响我市居民健康和危及生命的主要原因。

　　调查发现，我市慢性病主要病种为高血压病、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病、恶性肿瘤、脑卒中等；农村居民（南朗镇）主要慢性病的总患病率为46.23%,排在前5位的是:超重和肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病和关节病,其患病率分别是 30.8%、11.9%、8.5%、8.1%和6.5%。不良行为习惯排在前3位的是高脂饮食（58．9％）、吸烟（25．6％）和饮酒（15．3％）；就医意向方面，有66．0％的居民表示患病时首选社区卫生服务机构就医，有81．3％的居民曾经到社区卫生服务机构就诊。多因素logistic回归分析显示：长期坐着工作（OR=1．704），高盐饮食（OR=2．752），高脂饮食（OR=2．497），吸烟（OR=1．932），饮酒（OR=1．354），经常熬夜（OR=1．213）是农村居民慢性病的主要危险因素，而经常运动（OR=0．417）和常吃蔬菜水果（OR=0．318）是慢性病的保护因素。

　　以上数据显示，中山市居民慢性病的患病率较高，加强居民慢性病的健康教育工作、提倡健康的卫生行为和生活习惯、积极开展社区卫生服务、开展慢性病的规范化管理势在必行。

　　近年来，中山市人民政府为了加快卫生事业发展，进一步完善我市公共卫生管理体系，2010年发出了《关于深化医药卫生体制改革加快卫生事业发展的意见》，2011年发出《关于基层医疗卫生机构核编定岗工作意见、建立健全基层（社区）医疗卫生机构补偿机制实施办法的批复》、《关于在各镇区设立社区服务中心的通知》及《中山市镇属公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资实施办法》的通知等指导性文件。但由于各镇区经济社会发展水平不均衡及历史等原因，各镇区推动辖区公共卫生均等化、服务化的力度不一，社区卫生服务能力和水平差别较大，主要体现在：

　　一、社区卫生服务体系定位不清

　　各镇区对“独立管理”和“院办院管”态度不统一，在社区卫生服务体系较完善的火炬开发区、三乡、古镇等镇区，“独立管理”更能发挥社区卫生服务的公益性，前提条件是得到各级政府的重视，政策的倾斜。而社区卫生服务体系尚不完善的镇区认为，“医院主办”使社区卫生服务工作能够得到医院的业务指导和技术支持以及临床、护理、药剂人员的协助。社区卫生服务体系定位的不明确，造成各镇区卫生服务能力和水平参差不齐。

　　二、人员配置和经费投入不足，公共卫生工作质量难于保证

　　人员编制不足是基层医疗卫生机构普遍反映的问题。社区卫生机构“有岗无人”而缺少疾病防控的主动性干预，人员兼职过多，缺少有效的评估与激励，人才流动性大。在某些镇区，社区科与医院共用一套人员开展工作，医生既要开展诊疗维持收入，又要兼顾基本公共卫生服务项目中的内容，社区卫生服务工作质量难以保证。部分镇区财政实力相对薄弱，属镇区配套部分的经费无法落实，政府购买服务能力较弱。还存在经费的审计、绩效考核机制不完善等问题。据2012年各镇区上报数据，全市近1/3的镇区未能完成高血压/糖尿病患者发现的任务，近1/3镇区患者规范管理率≤30%，近2/3镇区患者控制率≤30%，均低于全省乃至全国的平均水平。

　　三、慢病管理的运行机制不健全，信息化程度低

　　全市高血压、糖尿病分级医疗、双向转诊的工作机制尚不完善；缺少慢性病管理知识技能方面的培训；一些社区医师重医轻防，只注重药物治疗，而轻视非药物治疗；只注重坐堂就诊，而轻视连续性管理；信息化程度低，健康档案的建立、更新和共享都受到很大的障碍；依靠被动发现和电话随访的方式发现和管理病人，工作效率较低等等。

【办法】　　

   在慢性病防治任务日益艰巨的严峻现实下，按照“预防为主、防治结合”的疾病控制方针，提升“防”、“治”、“管”等一体化卫生服务能力和水平，对提升中山市民健康水平、降低疾病支出、减轻财政负担等等，具有十分长远的战略性意义。慢病防治是项庞大的系统工程，除需动员更多的社会资源和广泛的社会参与外，如何提升“防”、“治”、“管”等一体化卫生服务能力和水平是关键。为加强中山市慢性病防治工作，有效预防控制慢性病危害，全面落实中山市政府提出的“坚持改革创新，增进社会融合，努力改善民生，建设‘三个适宜’幸福和美家园”的总体要求，针对目前存在的问题提出建议及措施如下：

　　一、坚持政府主导，加大公共财政投入

　　坚持政府主导社区卫生服务体系的建设，镇区政府应加大对基本公共卫生服务的经费投入，保证城乡居民基本医疗卫生的公平性，配套、完善财政审计制度，建立公共卫生服务经费长效投入的机制，提高政府投入效率，最大限度发挥政府财政的公共服务职能。中山市在实现了城乡一体化医疗保险制度的基础上，促进基本医疗保险制度与高血压、糖尿病分级管理的衔接。医疗保险管理部门在制订高血压、糖尿病医疗费用补偿标准和就诊规范时，要对疾病不同阶段、并发症等进行分类管理，引导患者就医合理分流，促进医疗卫生服务的合理利用。

　　二、健全社区卫生服务体系，保障居民基本医疗卫生服务

　　积极推广各级医院和社区卫生服务中心切实贯彻好35岁首诊测压、65岁老年人体检、肿瘤筛查、糖尿病排查等疾病预防措施，及早发现疾病高危人群。对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，督促其改变不良生活行为，及时转诊确诊，做到慢性疾病的早发现、早诊断、早治疗。

　　建立起社区医生网格化的责任管理制，通过对患者在社区一对一连续综合的个案管理，建立有效的随访制度，密切医患关系，提高治疗依从性，进而增强健康干预效果，提高疾病控制率，切实改善患者健康状况，同时也有利于控制医疗费用，提高疾病管理效益，降低管理成本。

　　三、改革慢性病防治管理工作机制

　　推行社区医生首诊制，通过更加优惠的医保报销政策和越来越方便快捷的服务（在社区全科医生处也可预约大医院的专家，可预约大医院的检验检查等），吸引更多社区居民，特别是参加过慢病管理的患者在患上常见病、慢性病后逐渐把第一选择放在社区进行综合治疗。

　　畅通分级医疗和双向转诊运行机制，组建区域性高血压、糖尿病防治管理联合体，强化联合体内镇区医院—社区服务中心—社区服务站的协同，促进联合体内部实行人员柔性流动，统筹调配联合体内的资源共享。加强社区全科医生和医院专科医生的协作，全科医生负责在社区进行疾病筛查、重点人群和患者的健康管理；专科医生负责疾病诊断、治疗方案制定以及疑难杂症和危急重症的诊治。

　　四、加强人才队伍建设，提高医疗服务水平

　　按需配足人员编制，建立健全社区卫生技术人员的培训制度，通过学历教育、继续医学教育、进修交流和岗位培训等途径提升卫生技术人员的技术水平。重点推进全科医师规范化培训工作，培养造就一支高素质的“全科—公共卫生—护士专业队伍”，提供高血压、糖尿病规范性诊疗，健康管理和随访用药指导的连续性动态服务。

　　五、建立覆盖全市的居民健康管理信息化系统

　　居民健康信息资源的系统化、网络化管理是医疗卫生事业发展的必经之路。各级政府应充分利用现代信息技术和手段，建设全市范围内统一格式、统一标准、统一接口的健康管理信息平台。基层医疗卫生机构以个人健康档案为基础，开展包括高血压、糖尿病管理在内的各项医疗卫生保健业务，逐步实现数据一点采集，多点利用，提高卫生资源利用的效率。进一步促进新型农村合作医疗信息系统与健康管理信息系统的对接，提高卫生财政投资的有效性。